Die Kasse zahlt eine Rechnung nicht
Ihre Krankenkasse hat eine Rechnung nicht oder nicht vollständig bezahlt. Dieser Leitfaden zeigt, wie Sie zuerst prüfen, ob wirklich eine Ablehnung vorliegt, was die Grundversicherung abdeckt, und wie Sie vorgehen, wenn die Kasse eine Leistung verweigert: von der Anfrage nach den Gründen über die Verfügung bis zur Einsprache und zur Beschwerde.
Anwaltlich geprüft am 30. September 2026Amtliche Quellen
Frist
Geben Sie das Datum ein, dann berechnen wir den letzten Tag.
Gegen eine Verfügung Ihrer Krankenkasse können Sie innert 30 Tagen Einsprache erheben, bei der Stelle, die verfügt hat. Massgebend ist die Rechtsmittelbelehrung am Schluss der Verfügung. Die Frist beginnt am Tag nach der Zustellung. Fällt der letzte Tag auf einen Samstag, Sonntag oder Feiertag, endet sie am nächsten Werktag, und über Ostern, im Sommer und über Weihnachten steht sie still. In der Krankenversicherung können Sie die Einsprache schriftlich einreichen oder bei persönlicher Vorsprache mündlich erheben; im mündlichen Fall hält die Kasse sie in einem Protokoll fest, das Sie oder Ihre Vertretung unterschreiben. Die Einsprache muss sagen, was Sie verlangen, und kurz begründen, warum. Sie ist rechtzeitig, wenn Sie sie spätestens am letzten Tag einreichen oder der Post übergeben.
Gegen den Einspracheentscheid können Sie innert 30 Tagen nach der Zustellung Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht erheben. Zuständig ist das Gericht des Kantons, in dem Sie bei Einreichung der Beschwerde wohnen. Auch hier steht die Frist über Ostern, im Sommer und über Weihnachten still, und fällt der letzte Tag auf einen Samstag, Sonntag oder Feiertag, endet sie am nächsten Werktag. Die Beschwerde muss den Sachverhalt kurz schildern, ein Begehren enthalten und begründet sein; fehlt etwas, setzt Ihnen das Gericht eine Frist zur Verbesserung. Das Gericht klärt den Sachverhalt selbst ab und ist nicht an Ihre Begehren gebunden. Es kann den Entscheid sogar zu Ihren Ungunsten ändern, muss Ihnen dazu aber vorher Gelegenheit geben, sich zu äussern oder die Beschwerde zurückzuziehen.
Achtung
Geht es bei Ihrer Rechnung um eine Zahnbehandlung, deckt die Grundversicherung diese nur ausnahmsweise: wenn eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems die Behandlung nötig macht, wenn eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen die Zahnbehandlung bedingen oder nötig machen, oder wenn ein Unfall Schäden am Kausystem verursacht hat. Gewöhnliche Zahnbehandlungen, auch wegen Karies oder Parodontose, sind grundsätzlich nicht gedeckt. Prüfen Sie deshalb, ob einer dieser Ausnahmefälle vorliegt, und lassen Sie sich das von der behandelnden Zahnärztin oder dem Zahnarzt schriftlich bestätigen, bevor Sie Einsprache erheben.
Entscheiden Sie sich für die schriftliche Form, muss die Einsprache Ihre Unterschrift tragen. Eine gewöhnliche E-Mail erfüllt das nicht und wahrt die Frist nicht, selbst wenn sie fristgerecht ankommt; eine Nachfrist zur Verbesserung nach Fristablauf gibt es dafür nicht, weil das Fehlen der Unterschrift dabei als bewusst in Kauf genommen gilt. Anders ist es, wenn Sie bei einem Brief die Unterschrift bloss vergessen haben: Dann muss die Kasse Ihnen eine Frist setzen, um sie nachzuholen. Solange die Einsprachefrist noch läuft, können Sie den Mangel beheben, indem Sie eine unterschriebene Fassung nachreichen. Nutzen Sie deshalb die Post, eine persönliche Übergabe, oder erheben Sie die Einsprache stattdessen mündlich bei einer persönlichen Vorsprache.
Ihr Anspruch auf eine ausstehende Leistung erlischt fünf Jahre, gerechnet ab Ablauf jenes Monats, in dem die Leistung fällig gewesen wäre. Beim Tiers garant beginnt diese Frist für Ihre Rückerstattung mit dem Eingang der Rechnung des Leistungserbringers bei Ihnen. Warten Sie deshalb mit der Geltendmachung nicht zu lange, auch wenn Sie mit der Kasse noch im Gespräch sind. Reichen Sie die Rechnung deshalb rechtzeitig bei der Kasse ein.
Vorgehen
Haben Sie die Rechnung selbst erhalten und noch nicht eingereicht, tun Sie das mit allen Angaben bei Ihrer Kasse zur Rückerstattung. Bewahren Sie eine Kopie auf. Fehlen der Kasse Angaben, etwa zur Diagnose oder zur Behandlung, kann sie diese bei der Leistungserbringerin oder dem Leistungserbringer nachfordern; das verzögert die Bearbeitung, ist aber noch keine Ablehnung. Erst wenn die Kasse Ihnen mitteilt, dass sie nicht oder nicht vollständig zahlt, geht es um eine echte Ablehnung, und die folgenden Schritte gelten.
Zahlt Ihre Kasse direkt der Leistungserbringerin oder dem Leistungserbringer, muss diese oder dieser Ihnen trotzdem unaufgefordert eine Kopie der Rechnung zustellen, die an die Kasse geht. Prüfen Sie diese Kopie: Stimmen Behandlung, Datum und Betrag? Ihre Kostenbeteiligung stellt Ihnen die Kasse in Rechnung. Erhalten Sie für eine Leistung, welche die Kasse nicht übernimmt, eine Rechnung, klären Sie zuerst mit der Kasse, warum sie nicht bezahlt hat, bevor Sie selbst zahlen.
Lehnt die Kasse eine Leistung ab oder zahlt sie weniger als erwartet, verlangen Sie zunächst schriftlich die Gründe. Leistungen der Grundversicherung werden nach Gesetz meist formlos erledigt, auch wenn es um einen erheblichen Betrag geht. Sind Sie mit diesem formlosen Bescheid nicht einverstanden, haben Sie das Recht, eine förmliche Verfügung zu verlangen. Verlangen Sie diese schriftlich und möglichst bald. Eine Verfügung enthält eine Begründung, soweit sie Ihrem Begehren nicht vollständig entspricht, und eine Rechtsmittelbelehrung. Erst gegen diese Verfügung können Sie Einsprache erheben.
ATSG · Art. 51KVG · Art. 80ATSG · Art. 49BGE 133 V 188, E. 3.3
Rechtslage
Bevor Sie von einer Ablehnung ausgehen, prüfen Sie, was auf der Rechnung wirklich steht. Oft handelt es sich nicht um eine Ablehnung, sondern um Ihre eigene Kostenbeteiligung: die Franchise, ein fester Jahresbetrag, den Sie zuerst selbst tragen, und danach der Selbstbehalt von 10 Prozent der weiteren Kosten. Das ist gesetzlich so vorgesehen und keine Leistungsverweigerung der Kasse. Prüfen Sie auch das Abrechnungssystem: Beim Tiers payant zahlt die Kasse direkt der Ärztin, dem Arzt oder dem Spital, und Sie erhalten nur eine Kopie der Rechnung zur Kontrolle. Beim Tiers garant erhalten Sie die Rechnung selbst und schulden das Geld zunächst der Leistungserbringerin oder dem Leistungserbringer; die Kasse erstattet Ihnen die Kosten erst, wenn Sie ihr die Rechnung einreichen. Eine noch nicht eingereichte oder noch nicht bearbeitete Rechnung ist deshalb noch keine Ablehnung. Reichen Sie die vollständige, verständliche Rechnung ein und warten Sie die Antwort der Kasse ab, bevor Sie weitere Schritte prüfen.
Die Grundversicherung übernimmt nur, was das Gesetz als Leistung nennt: insbesondere ärztliche und ärztlich angeordnete Behandlungen, Spitalaufenthalte in der allgemeinen Abteilung, verordnete Arzneimittel und Analysen sowie einen Beitrag an bestimmte weitere Kosten. Jede Leistung muss zudem wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Für ärztliche Behandlungen gilt dabei eine für Sie günstige Vermutung: Eine Behandlung durch eine Ärztin oder einen Arzt gilt als zu übernehmen, solange sie nicht ausdrücklich durch eine Liste ausgeschlossen ist. Bestreitet die Kasse im Einzelfall, dass eine ärztliche Behandlung wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich war, können Sie darüber eine Verfügung verlangen. Bei Leistungen anderer Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer sowie bei Vorsorge und Zahnbehandlungen ist es umgekehrt: Sie sind nur gedeckt, wenn sie ausdrücklich auf einer Liste stehen.
KVG · Art. 24KVG · Art. 25KVG · Art. 32KVG · Art. 31KVG · Art. 33
Manche Leistungen setzt das Gesetz ausdrücklich unter den Vorbehalt einer vorherigen Bewilligung durch die Kasse, einer Kostengutsprache. Das gilt zum Beispiel für ein Arzneimittel aus der Spezialitätenliste, das ausserhalb der zugelassenen Fachinformation oder Limitierung eingesetzt wird: Hier übernimmt die Grundversicherung die Kosten nur mit einer besonderen Gutsprache, nach Rücksprache mit der Vertrauensärztin oder dem Vertrauensarzt. Ist das Gesuch vollständig, muss die Kasse innert zwei Wochen entscheiden, und lehnt sie ab, muss sie das gegenüber der behandelnden Person und Ihnen begründen. War für Ihre Behandlung eine solche Bewilligung nötig und wurde sie nicht eingeholt oder verweigert, verlangen Sie die schriftliche Begründung und lassen Sie prüfen, ob die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt gewesen wären.
Kosten
Das Einspracheverfahren bei der Kasse ist kostenlos; eine Entschädigung für Ihren Aufwand wird aber in der Regel nicht ausgerichtet. Auch das Beschwerdeverfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist bei Streitigkeiten über Leistungen grundsätzlich kostenlos, ausser das Gericht wirft Ihnen mutwilliges oder leichtsinniges Prozessieren vor. Obsiegen Sie vor Gericht, haben Sie Anspruch auf Ersatz Ihrer Parteikosten. Das Recht, sich anwaltlich vertreten zu lassen, ist gewährleistet; rechtfertigen es Ihre Verhältnisse, wird Ihnen bei Bedarf eine unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt.
Beratung
Geht es um eine Zusatzversicherung, zum Beispiel für Halbprivat oder Privat im Spital, Zahnpflege, Alternativmedizin, Brillen oder Schutz im Ausland, gilt dieser Leitfaden nicht für Sie. Zusatzversicherungen sind private Verträge nach dem Versicherungsvertragsgesetz und nicht nach dem Krankenversicherungsgesetz. Es gelten andere Fristen, ein anderes Verfahren bei einer Ablehnung und eine andere Streitbeilegung. Dafür gibt es einen eigenen Leitfaden zur Zusatzversicherung. Betrifft Ihre Rechnung teils die Grundversicherung und teils eine Zusatzversicherung, gilt für den Teil der Grundversicherung trotzdem, was hier steht.
Holen Sie persönliche Beratung, wenn es um einen grösseren Betrag geht, wenn die Kasse eine dauernde oder wiederkehrende Behandlung ablehnt, wenn medizinische Fachfragen zur Wirksamkeit oder Notwendigkeit strittig sind, wenn Sie eine Verfügung erhalten haben und die Frist bereits läuft, oder wenn unklar ist, ob es um die Grundversicherung oder eine Zusatzversicherung geht. Wegen der kurzen Fristen sollten Sie dann nicht zuwarten.
Hilfe
Kostenlose Hilfe bietet die Ombudsstelle Krankenversicherung: Sie berät und vermittelt bei Unklarheiten und Streitigkeiten mit Ihrer Kasse, unabhängig und für Sie kostenlos, finanziert durch Beiträge aller schweizerischen Krankenversicherer. Viele Kantone bieten zudem eine unentgeltliche Rechtsauskunft an, und die kantonalen Versicherungsgerichte informieren auf ihrer Website über das Beschwerdeverfahren.
Geltung
Die obligatorische Krankenpflege-Grundversicherung (KVG) und die Frage, was zu tun ist, wenn die Krankenkasse eine Rechnung nicht oder nicht vollständig übernimmt.
Nicht abgedeckt: Zusatzversicherungen (Halbprivat, Privat, Zahnzusatz, Auslandschutz und Ähnliches), Streitigkeiten mit Leistungserbringern über die Höhe des Honorars als solche, sowie Fragen der Unfall-, Invaliden- oder Militärversicherung.
Quellen
KVG · Art. 64
1Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
1bisDie Kostenbeteiligung für das Kind ist bis zum Ende des Monats, in dem dieses volljährig wird, ausschliesslich von den Personen geschuldet, die die Prämien schulden. Das Kind kann für diese Kostenbeteiligung auch nach Eintritt der Volljährigkeit nicht belangt werden; eine dazu eingeleitete Betreibung ist nichtig.
2Diese Kostenbeteiligung besteht aus: a. einem festen Jahresbetrag (Franchise); und b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
3Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.
4Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.
5Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.
6Der Bundesrat kann: a. für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen; b. für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben; c. die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmässig erweist; d. einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.
7Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben: a. Leistungen nach Artikel 29 Absatz 2; b. Leistungen nach den Artikeln 25 und 25a, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden.
8Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
KVG · Art. 42
Grundsatz
1Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden.
2Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer, in Abweichung von Absatz 1, den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung.
3Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant muss der Leistungserbringer der versicherten Person unaufgefordert eine Kopie der Rechnung übermitteln, die an den Versicherer geht. Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Rechnungskopie zustellt. Die Übermittlung der Rechnung an den Versicherten kann auch elektronisch erfolgen. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.
3bisDie Leistungserbringer haben auf der Rechnung nach Absatz 3 die Diagnosen und Prozeduren nach den Klassifikationen in den jeweiligen vom zuständigen Departement herausgegebenen schweizerischen Fassungen codiert aufzuführen. Der Bundesrat erlässt ausführende Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips.
3terDer Leistungserbringer hat die Rechnungen dem Schuldner in elektronischer Form zu übermitteln. Auf Verlangen der versicherten Person übermittelt er sie ihr kostenlos in Papierform. Die Leistungserbringer und die Versicherer oder deren Verbände vereinbaren einen gesamtschweizerisch einheitlichen Standard für die elektronische Übermittlung der Rechnungen. Wenn sich die Parteien nicht einigen können, legt der Bundesrat den Standard fest.
4Der Versicherer kann zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.
5Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.
6In Abweichung von Artikel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Leistungsansprüchen kein Formular nötig.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
KVG · Art. 24
Grundsatz
1Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 festgelegten Voraussetzungen.
2Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
KVG · Art. 25
Allgemeine Leistungen bei Krankheit
1Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
2Diese Leistungen umfassen: a. die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von: 1. Ärzten oder Ärztinnen, 2. Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen, 2bis. Pflegefachpersonen, 3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen; b. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; c. einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren; d. die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; e. den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung; f. … fbis. den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29); g. einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten; h. die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
KVG · Art. 32
Voraussetzungen
1Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
2Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
3Leistungen, bei denen Anhaltspunkte bestehen, dass sie nicht oder nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich sind, werden anhand eines evidenzbasierten Verfahrens evaluiert. Das Evaluationsverfahren beruht auf transparenten Kriterien und den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen und ist verhältnismässig.
4Leistungen, die gemäss dem evidenzbasierten Verfahren die Kriterien der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit nicht erfüllen, werden von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergütet.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
KVG · Art. 31
Zahnärztliche Behandlungen
1Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: a. durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder b. durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder c. zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
2Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b verursacht worden sind.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
KVG · Art. 80
Formloses Verfahren
1Versicherungsleistungen werden im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG gewährt. Dies gilt in Abweichung von Artikel 49 Absatz 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen.
2…
3Der Versicherer darf den Erlass einer Verfügung nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
KVV · Art. 71a
Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fachinformation oder Limitierung
1Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der von der Swissmedic genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Artikel 73, wenn: a. der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht; b. mit dem Einsatz des Arzneimittels von einem grossen therapeutischen Nutzen gegen eine Krankheit ausgegangen wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist; oder c. der Einsatz des Arzneimittels einer Präventionsmassnahme nach Artikel 33 Buchstabe d im Rahmen einer Postexpositionsprophylaxe dient und ein allfälliger Ausbruch der Krankheit für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann.
2Das EDI legt die Kategorien für die Bewertung des therapeutischen Nutzens nach Absatz 1 Buchstabe b fest.
3Der Versicherer bestimmt nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin ausgehend vom Fabrikabgabepreis die Höhe der Vergütung. Er muss gewährleisten, dass: a. in Fällen nach Absatz 1 Buchstaben a und c ein Preisabschlag vom entsprechenden Fabrikabgabepreis der Spezialitätenliste vorgenommen wird; das EDI legt den Preisabschlag fest; dieser beträgt höchstens 30 Prozent; b. in Fällen nach Absatz 1 Buchstabe b die übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen; das EDI legt einen Preisabschlag gegenüber dem entsprechenden Fabrikabgabepreis der Spezialitätenliste gemäss den Kategorien für die Bewertung des therapeutischen Nutzens fest; der Preisabschlag beträgt höchstens 50 Prozent.
4Der Versicherer darf einen höheren Preisabschlag, als in Absatz 3 festgelegt ist, vornehmen, wenn: a. der Fabrikabgabepreis auf das durchschnittliche Generika- oder Biosimilar-Preisniveau zu senken ist; oder b. Bedingungen und Auflagen, welche die Höhe der Vergütung betreffen, festgelegt wurden.
5Bei sehr tiefen Jahres- oder Tagestherapiekosten kann der Versicherer von einem Preisabschlag absehen. Das EDI legt fest, welche Jahres- oder Tagestherapiekosten als sehr tief gelten.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
KVV · Art. 71d
Gemeinsame Bestimmungen
1Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.
2…
3Ist das Gesuch um Kostengutsprache vollständig, so entscheidet der Versicherer innert zwei Wochen darüber.
4Der Leistungserbringer stellt dem Versicherer die effektiven Kosten in Rechnung. Bei Arzneimitteln nach Artikel 71a wird der Höchstpreis der Spezialitätenliste in Rechnung gestellt, bei Arzneimitteln nach den Artikeln 71b und 71c der Preis, zu dem das Arzneimittel vom Leistungserbringer bezogen wurde, zuzüglich des Vertriebsanteils nach Artikel 67 Absatz 4 und der Mehrwertsteuer.
5Ist absehbar, dass ein Gesuch um Vergütung eines wichtigen Arzneimittels für seltene Krankheiten nach Artikel 4 Absatz 1 Buchstabe adecies Ziffer 1 HMG aufgrund Bewertung des therapeutischen Nutzens abgelehnt werden wird, und liegen keine klinischen Studien vor, so hört der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin mindestens einen klinischen Fachexperten oder eine klinische Fachexpertin an. Dieser oder diese gibt eine Empfehlung ab.
6Bei der Ablehnung eines Gesuchs um Vergütung eines Arzneimittels begründet der Versicherer den Entscheid gegenüber dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin und dem Patienten oder der Patientin. Erfolgt die Ablehnung aufgrund der Bewertung des therapeutischen Nutzens, so ist diese beizufügen.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
ATSG · Art. 51
Formloses Verfahren
1Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Artikel 49 Absatz 1 fallen, können in einem formlosen Verfahren behandelt werden.
2Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung verlangen.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
ATSG · Art. 49
Verfügung
1Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen.
2Dem Begehren um Erlass einer Feststellungsverfügung ist zu entsprechen, wenn die gesuchstellende Person ein schützenswertes Interesse glaubhaft macht.
3Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen.
4Erlässt ein Versicherungsträger eine Verfügung, welche die Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, so hat er auch ihm die Verfügung zu eröffnen. Dieser kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person.
5Der Versicherungsträger kann in seiner Verfügung einer Einsprache oder Beschwerde die aufschiebende Wirkung entziehen, auch wenn die Verfügung eine Geldleistung zum Gegenstand hat. Ausgenommen sind Verfügungen über die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
ATSG · Art. 52
Einsprache
1Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen.
2Die Einspracheentscheide sind innert angemessener Frist zu erlassen. Sie werden begründet und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen.
3Das Einspracheverfahren ist kostenlos. Parteientschädigungen werden in der Regel nicht ausgerichtet.
4Der Versicherungsträger kann in seinem Einspracheentscheid einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung entziehen, auch wenn der Einspracheentscheid eine Geldleistung zum Gegenstand hat. Ausgenommen sind Einspracheentscheide über die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
ATSG · Art. 38
Berechnung und Stillstand der Fristen
1Berechnet sich eine Frist nach Tagen oder Monaten und bedarf sie der Mitteilung an die Parteien, so beginnt sie am Tag nach ihrer Mitteilung zu laufen.
2Bedarf sie nicht der Mitteilung an die Parteien, so beginnt sie am Tag nach ihrer Auslösung zu laufen.
2bisEine Mitteilung, die nur gegen Unterschrift des Adressaten beziehungsweise der Adressatin oder einer anderen berechtigten Person überbracht wird, gilt spätestens am siebenten Tag nach dem ersten erfolglosen Zustellungsversuch als erfolgt.
3Ist der letzte Tag der Frist ein Samstag, ein Sonntag oder ein vom Bundesrecht oder vom kantonalen Recht anerkannter Feiertag, so endet sie am nächstfolgenden Werktag. Massgebend ist das Recht des Kantons, in dem die Partei oder ihr Vertreter beziehungsweise ihre Vertreterin Wohnsitz oder Sitz hat.
4Gesetzliche oder behördliche Fristen, die nach Tagen oder Monaten bestimmt sind, stehen still: a. vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern; b. vom 15. Juli bis und mit dem 15. August; c. vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
ATSG · Art. 39
Einhaltung der Fristen
1Schriftliche Eingaben müssen spätestens am letzten Tag der Frist dem Versicherungsträger eingereicht oder zu dessen Handen der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben werden.
2Gelangt die Partei rechtzeitig an einen unzuständigen Versicherungsträger, so gilt die Frist als gewahrt.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
ATSG · Art. 56
Beschwerderecht
1Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden.
2Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
ATSG · Art. 58
Zuständigkeit
1Zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat.
2Befindet sich der Wohnsitz der versicherten Person oder des Beschwerde führenden Dritten im Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem sich ihr letzter schweizerischer Wohnsitz befand oder in dem ihr letzter schweizerischer Arbeitgeber Wohnsitz hat; lässt sich keiner dieser Orte ermitteln, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem das Durchführungsorgan seinen Sitz hat.
3Die Behörde, die sich als unzuständig erachtet, überweist die Beschwerde ohne Verzug dem zuständigen Versicherungsgericht.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
ATSG · Art. 60
Beschwerdefrist
1Die Beschwerde ist innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides oder der Verfügung, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, einzureichen.
2Die Artikel 38–41 sind sinngemäss anwendbar.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
ATSG · Art. 61
Verfahrensregeln
Das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht bestimmt sich unter Vorbehalt von Artikel 1 Absatz 3 des Verwaltungsverfahrensgesetzes vom 20. Dezember 1968 nach kantonalem Recht. Es hat folgenden Anforderungen zu genügen: a. Das Verfahren muss einfach, rasch und in der Regel öffentlich sein. b. Die Beschwerde muss eine gedrängte Darstellung des Sachverhaltes, ein Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten. Genügt sie diesen Anforderungen nicht, so setzt das Versicherungsgericht der Beschwerde führenden Person eine angemessene Frist zur Verbesserung und verbindet damit die Androhung, dass sonst auf die Beschwerde nicht eingetreten wird. c. Das Versicherungsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei. d. Das Versicherungsgericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Es kann eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid zu Ungunsten der Beschwerde führenden Person ändern oder dieser mehr zusprechen, als sie verlangt hat, wobei den Parteien vorher Gelegenheit zur Stellungnahme sowie zum Rückzug der Beschwerde zu geben ist. e. Rechtfertigen es die Umstände, so können die Parteien zur Verhandlung vorgeladen werden. f. Das Recht, sich verbeiständen zu lassen, muss gewährleistet sein. Wo die Verhältnisse es rechtfertigen, wird der Beschwerde führenden Person ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt. fbis. Bei Streitigkeiten über Leistungen ist das Verfahren kostenpflichtig, wenn dies im jeweiligen Einzelgesetz vorgesehen ist; sieht das Einzelgesetz keine Kostenpflicht bei solchen Streitigkeiten vor, so kann das Gericht einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, Gerichtskosten auferlegen. g. Die obsiegende Beschwerde führende Person hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. h. Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Versicherungsgerichts schriftlich eröffnet. i. Die Revision von Entscheiden wegen Entdeckung neuer Tatsachen oder Beweismittel oder wegen Einwirkung durch Verbrechen oder Vergehen muss gewährleistet sein.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
ATSG · Art. 24
Erlöschen des Anspruchs
1Der Anspruch auf ausstehende Leistungen oder Beiträge erlischt fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung, und fünf Jahre nach dem Ende des Kalenderjahres, für welches der Beitrag geschuldet war.
2Hat sich eine beitragspflichtige Person ihren Verpflichtungen durch eine strafbare Handlung entzogen, für die das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist festsetzt, so ist für das Erlöschen der Beitragsforderung diese Frist massgebend.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
ATSV · Art. 10
Grundsatz
1Einsprachen müssen ein Rechtsbegehren und eine Begründung enthalten.
2Die Einsprache ist schriftlich zu erheben gegen eine Verfügung, die: a. der Einsprache nach Artikel 52 ATSG unterliegt und eine Leistung nach dem Bundesgesetz vom 25. Juni 1982 über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenzentschädigung oder deren Rückforderung zum Gegenstand hat; b. von einem Durchführungsorgan der Arbeitssicherheit im Sinne der Artikel 47–51 der Verordnung vom 19. Dezember 1983 über die Verhütung von Unfällen und Berufskrankheiten erlassen wurde.
3In allen übrigen Fällen kann die Einsprache wahlweise schriftlich oder bei persönlicher Vorsprache mündlich erhoben werden.
4Die schriftlich erhobene Einsprache muss die Unterschrift der Einsprache führenden Person oder ihres Rechtsbeistands enthalten. Bei einer mündlich erhobenen Einsprache hält der Versicherer die Einsprache in einem Protokoll fest; die Person, welche die Einsprache führt, oder ihr Rechtsbeistand muss das Protokoll unterzeichnen.
5Genügt die Einsprache den Anforderungen nach Absatz 1 nicht oder fehlt die Unterschrift, so setzt der Versicherer eine angemessene Frist zur Behebung der Mängel an und verbindet damit die Androhung, dass sonst auf die Einsprache nicht eingetreten wird.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.
KVG · Art. 33
Bezeichnung der Leistungen
1Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1–3 dem EDI oder dem BAG übertragen.
Auf Fedlex öffnen · Gesetzestexte geprüft am 28. September 2026.