La caisse ne paie pas une facture
Votre caisse-maladie n’a pas payé une facture, ou seulement en partie. Ce guide montre comment vérifier d’abord s’il s’agit vraiment d’un refus, ce que couvre l’assurance de base, et comment procéder lorsque la caisse refuse une prestation : de la demande des motifs à la décision, puis à l’opposition et au recours.
Vérifié par un avocat le 30 septembre 2026Sources officielles
Délai
Indiquez la date, nous calculons le dernier jour.
Vous pouvez former opposition contre une décision de votre caisse-maladie dans les 30 jours, auprès du service qui l’a rendue. L’indication des voies de droit à la fin de la décision fait foi. Le délai commence à courir le jour suivant la notification. Si le dernier jour tombe un samedi, un dimanche ou un jour férié, le délai se termine le jour ouvrable suivant, et il est suspendu à Pâques, en été et à Noël. Dans l’assurance-maladie, vous pouvez déposer l’opposition par écrit ou la déclarer oralement en vous présentant en personne ; dans ce dernier cas, la caisse la consigne dans un procès-verbal que vous ou votre représentant signez. L’opposition doit indiquer ce que vous demandez et brièvement pourquoi. Elle est déposée à temps si vous la remettez au plus tard le dernier jour, ou la remettez à la poste ce jour-là.
Vous pouvez former recours contre la décision sur opposition dans les 30 jours suivant sa notification, auprès du tribunal des assurances du canton. Le tribunal compétent est celui du canton où vous habitez au moment du dépôt du recours. Là aussi, le délai est suspendu à Pâques, en été et à Noël, et si le dernier jour tombe un samedi, un dimanche ou un jour férié, il se termine le jour ouvrable suivant. Le recours doit exposer brièvement les faits, contenir une conclusion et être motivé ; s’il manque quelque chose, le tribunal vous impartit un délai pour le compléter. Le tribunal établit lui-même les faits et n’est pas lié par vos conclusions. Il peut même modifier la décision à votre désavantage, mais doit auparavant vous donner l’occasion de vous exprimer ou de retirer le recours.
Attention
Si votre facture porte sur un traitement dentaire, l’assurance de base ne le couvre qu’à titre exceptionnel : lorsqu’une maladie grave et non évitable du système de la mastication rend le traitement nécessaire, lorsqu’une maladie générale grave ou ses suites conditionnent ou rendent nécessaire le traitement dentaire, ou lorsqu’un accident a causé des dommages au système de la mastication. Les traitements dentaires ordinaires, y compris pour caries ou parodontose, ne sont en principe pas couverts. Vérifiez donc si l’un de ces cas d’exception est réalisé, et faites-vous confirmer cela par écrit par la dentiste ou le dentiste traitant, avant de faire opposition.
Si vous choisissez la forme écrite, l’opposition doit porter votre signature. Un simple e-mail ne remplit pas cette condition et ne sauvegarde pas le délai, même s’il arrive à temps ; il n’existe alors pas de délai supplémentaire pour régulariser après l’échéance, car l’absence de signature est réputée acceptée sciemment dans ce cas. Il en va autrement si, dans une lettre, vous avez simplement oublié la signature : la caisse doit alors vous fixer un délai pour la compléter. Tant que le délai d’opposition court encore, vous pouvez remédier au vice en transmettant ensuite une version signée. Utilisez donc la poste, une remise en personne, ou formez plutôt l’opposition oralement en vous présentant en personne.
Votre droit à une prestation encore due s’éteint cinq ans après la fin du mois au cours duquel la prestation serait devenue exigible. Pour le tiers garant, ce délai commence, pour votre remboursement, à la réception de la facture du fournisseur de prestations. N’attendez donc pas trop longtemps pour faire valoir vos droits, même si vous êtes encore en discussion avec la caisse. Transmettez donc la facture à temps à la caisse.
Marche à suivre
Si vous avez reçu la facture vous-même et ne l’avez pas encore transmise, faites-le avec toutes les indications nécessaires à votre caisse, pour remboursement. Conservez-en une copie. S’il manque à la caisse des indications, par exemple sur le diagnostic ou le traitement, elle peut les demander au fournisseur de prestations ; cela retarde le traitement, mais ne constitue pas encore un refus. Ce n’est que lorsque la caisse vous communique qu’elle ne paie pas ou pas entièrement qu’il s’agit d’un véritable refus, et que les étapes suivantes s’appliquent.
Si votre caisse paie directement le fournisseur de prestations, celui-ci doit tout de même vous transmettre spontanément une copie de la facture adressée à la caisse. Vérifiez cette copie : le traitement, la date et le montant sont-ils corrects ? La caisse vous facture votre participation aux coûts. Si vous recevez une facture pour une prestation que la caisse ne prend pas en charge, clarifiez d’abord avec la caisse pourquoi elle n’a pas payé, avant de payer vous-même.
Si la caisse refuse une prestation ou paie moins que prévu, exigez d’abord par écrit les motifs. Selon la loi, les prestations de l’assurance de base sont le plus souvent réglées sans décision formelle, même lorsqu’il s’agit d’un montant important. Si vous n’êtes pas d’accord avec cette réponse informelle, vous avez le droit d’exiger une décision formelle. Demandez-la par écrit et le plus tôt possible. Une décision contient une motivation, dans la mesure où elle ne fait pas entièrement droit à votre demande, et l’indication des voies de droit. Ce n’est que contre cette décision que vous pouvez former opposition.
ATSG · Art. 51KVG · Art. 80ATSG · Art. 49ATF 133 V 188, consid. 3.3
Droit
Avant de partir du principe qu’il s’agit d’un refus, vérifiez ce qui figure réellement sur la facture. Souvent, il ne s’agit pas d’un refus, mais de votre propre participation aux coûts : la franchise, un montant fixe annuel que vous assumez d’abord vous-même, puis la quote-part de 10 pour cent sur les coûts restants. Cela est prévu par la loi et ne constitue pas un refus de prestation de la caisse. Vérifiez aussi le système de facturation : dans le système du tiers payant, la caisse paie directement la médecin, le médecin ou l’hôpital, et vous ne recevez qu’une copie de la facture pour contrôle. Dans le système du tiers garant, vous recevez vous-même la facture et devez d’abord ce montant au fournisseur de prestations ; la caisse ne vous rembourse les frais que lorsque vous lui avez transmis la facture. Une facture pas encore transmise ou pas encore traitée n’est donc pas encore un refus. Transmettez la facture complète et compréhensible et attendez la réponse de la caisse avant d’examiner d’autres démarches.
L’assurance de base ne prend en charge que ce que la loi désigne comme prestation : notamment les traitements médicaux et les traitements prescrits par un médecin, les séjours hospitaliers en division commune, les médicaments et analyses prescrits, ainsi qu’une contribution à certains autres frais. Chaque prestation doit en outre être efficace, appropriée et économique. Pour les traitements médicaux, une présomption favorable s’applique : un traitement effectué par une médecin ou un médecin est réputé devoir être pris en charge, tant qu’il n’est pas expressément exclu par une liste. Si la caisse conteste, dans un cas particulier, qu’un traitement médical ait été efficace, approprié ou économique, vous pouvez exiger une décision à ce sujet. Pour les prestations d’autres fournisseurs de prestations ainsi que pour la prévention et les traitements dentaires, c’est l’inverse : ils ne sont couverts que s’ils figurent expressément sur une liste.
KVG · Art. 24KVG · Art. 25KVG · Art. 32KVG · Art. 31KVG · Art. 33
La loi soumet expressément certaines prestations à l’exigence d’une autorisation préalable de la caisse, une garantie de prise en charge des coûts. C’est le cas par exemple pour un médicament de la liste des spécialités utilisé en dehors de l’information professionnelle ou de la limitation autorisées : l’assurance de base ne prend alors en charge les coûts qu’avec une garantie particulière, après consultation de la médecin-conseil ou du médecin-conseil. Si la demande est complète, la caisse doit décider dans un délai de deux semaines, et si elle refuse, elle doit motiver son refus envers la personne traitante et envers vous. Si une telle autorisation était nécessaire pour votre traitement et qu’elle n’a pas été demandée ou a été refusée, exigez la motivation écrite et faites vérifier si les conditions légales auraient été remplies.
Coûts
La procédure d’opposition auprès de la caisse est gratuite ; une indemnisation pour votre travail n’est en règle générale pas versée. La procédure de recours devant le tribunal cantonal des assurances est elle aussi en principe gratuite pour les litiges relatifs aux prestations, sauf si le tribunal vous reproche un procès téméraire ou léger. Si vous obtenez gain de cause devant le tribunal, vous avez droit au remboursement de vos dépens. Le droit de vous faire représenter par une avocate ou un avocat est garanti ; si votre situation le justifie, une assistance judiciaire gratuite vous est accordée en cas de besoin.
Conseil
S’il s’agit d’une assurance complémentaire, par exemple pour le semi-privé ou le privé à l’hôpital, les soins dentaires, la médecine alternative, les lunettes ou la protection à l’étranger, ce guide ne s’applique pas à vous. Les assurances complémentaires sont des contrats privés régis par la loi sur le contrat d’assurance (LCA), et non par la loi sur l’assurance-maladie. D’autres délais, une autre procédure en cas de refus et un autre mode de règlement des litiges s’appliquent. Il existe pour cela un guide propre à l’assurance complémentaire. Si votre facture relève en partie de l’assurance de base et en partie d’une assurance complémentaire, ce qui est dit ici s’applique quand même à la partie couverte par l’assurance de base.
Demandez un conseil personnalisé lorsqu’il s’agit d’un montant important, lorsque la caisse refuse un traitement durable ou récurrent, lorsque des questions médicales spécialisées sur l’efficacité ou la nécessité sont litigieuses, lorsque vous avez reçu une décision et que le délai court déjà, ou lorsqu’il n’est pas clair s’il s’agit de l’assurance de base ou d’une assurance complémentaire. En raison des délais courts, n’attendez pas dans ce cas.
Aide
L’Ombudsman de l’assurance-maladie offre une aide gratuite : il conseille et sert de médiateur en cas d’ambiguïtés et de litiges avec votre caisse, de manière indépendante et gratuite pour vous, financé par les contributions de tous les assureurs-maladie suisses. De nombreux cantons offrent en outre une consultation juridique gratuite, et les tribunaux cantonaux des assurances informent sur leur site internet au sujet de la procédure de recours.
Portée
L’assurance obligatoire des soins (assurance de base, LAMal) et la question de savoir que faire lorsque la caisse-maladie ne prend pas en charge une facture, ou seulement en partie.
Non couvert: Les assurances complémentaires (semi-privé, privé, complémentaire dentaire, protection à l’étranger et assurances similaires), les litiges avec les fournisseurs de prestations portant sur le montant des honoraires en tant que tels, ainsi que les questions relevant de l’assurance-accidents, de l’assurance-invalidité ou de l’assurance militaire.